反诉人(本诉被告人)：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)
被反诉人(本诉原告)：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)
反诉请求：
(写明请求的具体内容)
事实和理由：
(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)
证据和证据来源(如有证人，应当写明证人姓名和住址)
此致
×××人民
附：本反诉书副本 份
具状人：×××(签字或者盖章)
×年×月×日